(Dernière modification : 1er avril 2009)
A. LE CONTRAT
1. Dois-je conclure les assurances complémentaires et l’assurance de base auprès du même assureur ?
Non. Il s’agit de contrats d’assurance différents qui peuvent être conclus séparément les uns des autres.
2. Si deux assureurs différents couvrent l’assurance de base et l’assurance complémentaire, quels sont les avantages et les inconvénients de cette solution ?
L’inconvénient est que les assurés doivent à chaque fois se demander lequel des assureurs va payer la facture. Un avantage financier peut résider dans la liberté de conclure une assurance de base plus avantageuse auprès d’un autre assureur.
3. Y a-t-il des prescriptions concernant la durée du contrat ?
Non. L’assureur et le client conviennent de la durée du contrat, laquelle s’étend habituellement entre un et cinq ans. Tant que l’assuré ne le résilie pas dans le délai fixé, le contrat est automatiquement renouvelé.
4. Des prescriptions régissent-elles les prestations ou l’assureur est-il libre de concevoir son produit comme il l’entend ?
La loi sur le contrat d’assurance (LCA ; RS 221.229.1) ne donne aucune prescription relative aux prestations de l’assurance-maladie. L’assureur-maladie peut donc définir le produit d’assurance à son gré. Il est toutefois tenu de respecter les dispositions impératives et semi-impératives de la LCA (art. 97 et 98) lorsqu’il conçoit son produit.
5. Des réserves sans limitation de durée concernant des maladies existantes peuvent-elles être émises?
Oui. Ces réserves doivent cependant découler clairement des documents contractuels.
6. Est-il possible de faire coexister diverses générations de Conditions générales d’assurance (CGA) ?
Oui. Il faut toutefois signaler le droit du preneur d’assurance prévu par l’art. 35 LCA de pouvoir exiger que le contrat soit continué aux nouvelles conditions.
B. LES PRIMES
7. La FINMA publie-t-elle les primes des assurances complémentaires ?
Non, cela pour deux raisons :
Il existe sur le marché près de 1000 produits avec des prestations différentes. Des indications se rapportant aux primes mais ne comportant aucun renseignement au sujet des prestations n’auraient qu’une faible valeur informative. En outre, l’assureur a la liberté de conclure ou non un contrat avec l’intéressé ; il n’a l’obligation d’accepter les personnes en faisant la demande que pour l’assurance de base. Un tableau des primes ne serait par conséquent que d’une aide limitée pour décider de choisir son assureur.
8. Si les primes de l’assurance de base et de l’assurance complémentaire continuent à augmenter, je ne serai plus en mesure de les payer. Quelles sont les possibilités de réduire les primes ?
Une augmentation de la franchise (part annuelle aux coûts que l’assuré prend lui-même en charge) diminue les primes dans l’assurance de base et dans l’assurance complémentaire. On peut aussi envisager des réductions de prestations, par exemple un passage de la couverture privée à une couverture semi-privée ou d’une couverture semi-privée à une couverture en division générale « Suisse entière ». Etant donné que les assurances complémentaires ne sont pas obligatoires, elles peuvent aussi être résiliées sans remplacement.
9. L’assureur complémentaire peut-il augmenter les primes si je conclus l’assurance de base auprès d’un autre assureur ?
Certains assureurs complémentaires octroient des rabais dans l’assurance complémentaire, mais seulement aussi longtemps que l’assurance de base est conclue chez eux. La perception d’émoluments de gestion ou de primes minimums est également possible lorsque l’assurance de base tombe. En posant préalablement la question à l’assureur complémentaire, on peut éclaircir ce point.
10. Est-ce que des adaptations des primes de contrats en cours sont possibles ?
Oui, si les conditions générales d’assurance (CGA) prévoient cette possibilité, ce qui est le cas la plupart du temps. De telles clauses d’adaptation sont admises par la FINMA pour des raisons de maintien de la solvabilité. La clause d’adaptation des primes prévoit que les preneurs d’assurance doivent être informés de la modification de prime suffisamment tôt (25–30 jours) avant son entrée en vigueur. S’ils ne sont pas d’accord avec la modification de prime, ils disposent d’un droit de résiliation; ce sont les règles des conditions générales d’assurance qui s’appliquent. S’ils ne font pas usage de ce droit, la modification est considérée comme ayant été acceptée. Toute modification de tarif doit être soumise pour examen à la FINMA avant son entrée en vigueur.
C. MODIFICATIONS CONTRACTUELLES
11. Mon assureur peut-il résilier l’assurance complémentaire si je résilie l’assurance obligatoire de base chez lui pour la conclure auprès d’un autre assureur?
Non. Une résiliation de l’assurance complémentaire pour ce motif est expressément interdite par la loi.
12. L’assureur peut-il résilier en cas de sinistre?
Pratiquement tous les assureurs renoncent à cette possibilité dans les dispositions contractuelles, quand bien même la LCA accorde le droit de résilier aux deux parties. Se référer aux clauses qui figurent à ce sujet dans les CGA. Dans tous les cas, le preneur d’assurance a le droit de résilier en cas de sinistre, cela au plus tard lors du paiement de l’indemnité.
13. Mon assureur m’offre un produit plus moderne à la place de mon assurance actuelle. Dois-je l’accepter ?
Pour la conclusion d’un nouveau contrat, l’accord exprès du preneur d’assurance est nécessaire. S’il ne donne pas cet accord, l’assureur doit continuer le contrat aux conditions existantes.
Il y a une exception dans les cas où les assureurs révisent leurs produits existants en modifiant les conditions générales d’assurance. Ils peuvent offrir aux assurés existants de continuer leur assurance aux nouvelles conditions. Pour autant que les nouvelles conditions ne présentent pas de désavantages pour les assurés, l’assurance est considérée comme acceptée, sauf si le preneur a déclaré expressément son refus. Pour les nouveaux produits, ou si un produit révisé implique des désavantages, l’accord du preneur d’assurance est toutefois toujours nécessaire pour que la conclusion soit valable.
14. Un assureur peut-il modifier l’étendue des prestations assurées ?
En principe non, car les modifications de contrats du domaine de l’assurance privée nécessitent l’accord exprès des deux partenaires contractuels. Dans les CGA, l’assureur peut toutefois stipuler que le détail des prestations (thérapeutes et méthodes reconnus) est fixé sur une liste séparée. Il peut les modifier unilatéralement, notamment pour s’aligner sur une modification du cercle des fournisseurs de prestations (par ex. listes d’hôpitaux) ou sur de nouveaux développements de la médecine. Il n’en résulte pas de droit de résiliation pour les assurés. Sont admises de même les clauses qui prévoient des adaptations nécessaires aux CAG en rapport avec l’évolution médicale, lorsque le catalogue légal de prestations de l’assurance de base est modifié. L’assuré dispose ici d’un droit de résiliation, comme pour lors des ajustements de primes. Ces exceptions permettent une adaptation permanente et simple aux développements de la médecine. En outre, l’assureur peut ainsi exercer une influence sur les fournisseurs de prestations, par ex. pour garantir la qualité des prestations ou pour agir contre des prétentions d’honoraires exagérées. Dans ce contexte, le niveau des primes doit toujours être justifié par l’étendue des prestations assurées et il n’est pas admissible de procéder à des adaptations des contrats pour influer sur la tarification.
D. AUTRES INFORMATIONS
15. Où puis-je trouver d’autres informations et obtenir des conseils ?
Si l’assuré est en désaccord avec son assurance-maladie en ce qui concerne l’assurance obligatoire des soins ou l’assurance complémentaire et qu’il souhaite obtenir des conseils ou d’une médiation, il peut s’adresser à l’Ombudsman de l’assurance-maladie :
Ombudsman de l’assurance-maladie
Morgartenstr. 9
6003 Lucerne
tél. +41 (0)41 226 10 10
fax +41 (0)41 226 10 13
info@ombudsman-kv.ch
16. A qui puis-je m’adresser au sein de la FINMA pour d’autres questions ?
questions@finma.ch ou tél. +41 31 327 91 00